Je désire m'inscrire à la session intensive de lecture labiale suivante :

		Je m'inscris à la semaine ou au week-end n°:
		à (lieu): du (j/m/a): au (j/m/a):
		Titre : Monsieur Madame Mademoiselle Né(e) le (j/m/a):
		Prénom : Nom :
		Rue : N.P. Localité :
		Tél. : Fax :
		E-Mail :
		A déjà pris part à un cours de lecture labiale : Oui Non
		si oui :
		lequel (lieu) ?
		en quelle année?
		J'ai une perte auditive depuis
		Je porte des appareils acoustiques depuis
		Je ne porte pas d'appareil acoustique
		J'ai un implant depuis
		Remarques et désirs (il est obligatoire de signaler les cas médicaux et traitements spéciaux):
		Cours sans logement ni repas Cours avec logement et repas: chambre 1 lit ou chambre double
		Signature: ................................................

Après avoir rempli ce formulaire, vous pouvez l'imprimer puis l'envoyer par la poste ou le faxer:
       
forom écoute
Fondation Romande des Malentendants
Av. des Jordils 5
1006 Lausanne
Fax : 021 614 60 51

Des informations complémentaires, relatives à la (aux) session(s) choisie(s) vous seront adressées 1 mois avant la session.
Un certain nombre d'inscriptions est nécessaire pour qu'une session puisse avoir lieu. Les frais de déplacements ne sont pas remboursés.
Une fois le délai d'inscription dépassé, une annulation sans frais n'est possible que sur certificat médical.

| accueil | page précédente |